德国医院建设发展与现状分析
德国医院建设发展概况
欧洲及德国早期医院源自于中世纪教会系统，主要是收容患病的穷人和朝圣者，由牧师和修女提供医疗和护理服务。Hospital一词来源于拉丁语hospitalis，原意为好客的。
1710年柏林建设了慈善医院（Charité），它是德国最早的大型医院。此后该医院不断更新扩建，如今为柏林大学慈善医院（Charité-UniversitätsmedizinBerlin），拥有3200多张床位，是欧洲最大的大学医院之一，也是德国重要的医学科研教学机构。
图1柏林大学慈善医院（Charité-UniversitätsmedizinBerlin）
19世纪以来，教会和慈善组织作为社会保障体系的重要组成部分，建立了许多医院。第二次世界大战后，德国新建了大量现代化大型医院，形成了覆盖全社会的医院体系。其中德国亚琛大学医院，是二战后欧洲建设的最大规模综合医院。
东西德国统一之后，经济较发达的西德地区对原东德地区进行了大规模的城市基础建设和教育文化医疗设施的支持，陆续兴建了一批现代化的医院，如哈勒大学医院。近年来虽然德国部分城市人口呈下降趋势，新的大型医院建设需求量并不太大，但还是有不少高水平的医院建设项目。
图2德国亚琛大学医院
图3 汉诺威国际神经科学研究院
图4 哈勒大学医院
图5法兰克福歌德大学医院
受美国医院管理系统的影响，欧洲及德国在医院系统引入了市场及竞争机制，经济因素全面渗透到医院的经营和管理系统中，并对医院提供医疗服务的方式产生了全面而持久性的影响。
德国的医疗保障体系与医院分类
德国的医疗保障体系与医院分类同中国有较大区别。大量的、分布均匀的医生诊所包括一般性诊所（医生多为内科医生）以及牙科、妇科、儿科、眼科、耳鼻喉科、外科、运动康复、心理等专科诊所，辅以遍布全境的药店，承担着国民的日常门诊医疗和医疗服务保障功能。
人们出现健康问题时通常先去居所附近的诊所看医生，只有在重症需要抢救、手术或住院治疗时才由诊所医生开具相关单据，转到大型医院接受诊疗。
医院是德国社会卫生保健系统中非常重要的一环。
德国《医院财务保障法》第二章（GesetzzurwirtschaftlichenSicherung der Krankenhäuser § 2）对医院的定义如下：医院是通过提供医疗和护理服务，诊断、治愈或减轻人们身体出现的疾病、痛苦或损伤、提供产科服务以及能够接纳需要护理照顾人员的机构。医疗工作通常包括以下几方面：紧急治疗、门诊治疗、住院治疗、半入院治疗、出院后治疗、康复治疗以及孕产医护和临终关怀。
以管理方来划分，德国医院可分为三类：公立医院（州、地方、城市）、非营利性医院（教会、红十字会）和私营医院。按医院专业类别来划分，可分为综合性医院、专科医院（心血管、骨科、神经科、消化科、妇科、儿科、癌症治疗等）、心理医院、康复医院、大学医院（兼具教学、科研、专科医院功能）等。
德国医院相关统计数据分析
德国医院相关统计数据分析德国医院相关to根据德国联邦统计局以及德国医院协会（DeutschenKrankenhausgesellschaft）的文献资料，2015年德国共有1956所医院，其中29.5%为公立医院，34.7 %非营利性医院（教会、红十字会等），35.8 %为私营医院。其中60.1 %的公立医院采用了有限公司或股份公司的法律形式。
图7 德国2015年不同医院运营者所占比例
(图片来源：作者根据相关数据绘制)
2015年德国的1956所医院中共有499351张病床，为超过1920万患者提供了医疗服务。在这些医院中有超过119万员工，其中包括174391位医生。平均每家医院有255张病床，全国范围内平均每1000位居民拥有6.1张医院床位。
表1 1991-2015年德国医院相关统计数字
资料来源：德国联邦统计局
分析表1中相关统计数字可以看出，从1991年到2015年间，德国每10000居民到医院的就诊次数从1822例上升到2355例；然而同一时期患者住院天数已经明显缩短，从1991年的14天缩短到2015年的7.3天。
医院的就诊次数的增加，显示医院为居民提供的医疗服务数量的提升。住院天数的缩短，有效降低了医疗费用，这部分归功于新的诊断、治疗和手术程序；
另一方面是德国近年来实施的、旨在降低医疗系统费用的医院财务系统改革发挥了作用[1]。患者平均住院天数因专科不同差别较大，眼科最短为2.9天，心理治疗最长为42.2天。
统计数字显示，从1991年到2015年，德国医院数量从2411所减少到1956所，医院总床位数由685976张降低到499351张。执业医生人数从1991年的24.48万[2]上到2015年的 37.13万。1991年德国人口为8027万，2015年为8218万，千人医院床位由8.545减少到6.076，降低了28.9%，同期床位平均使用率由84.5%降低到77.5%，千人医师数量由3.05上升到4.52。
德国医院财务改革的经验显示，新的诊断、治疗和手术程序以及医疗改革（建立在同类病例治疗费用大数据基础之上的病例费用基准值成本控制体系）能够在保持较高社会医疗服务水平的同时，有效降低医疗成本，降低医院床位数的需求，降低对新建医院床位的投资需求。
图8乌尔姆外科医院外景
图9 乌尔姆外科医院内景
图10 德国南部REMS Murr医院
德国医院的私有化发展趋势
图12 德国第一所混合融资建设的私营医院——迈宁根赫利俄斯医院（1995 年）
从1991年到2015年间，德国公立医院数量占比大幅下降低，从46%降低到29.5%，而私营医院占比越来越大，2015年德国35.6%的医院由私人公司经营。
大型私营医院集团例如埃斯科拉庇俄斯（Asklepios）、勒恩（Rhön）、萨那（Sana）、赫利俄斯（Helios）发展迅速（表2）。公立医院规模通常较大，床位数较多，2015年公立医院拥有48.5%的医院床位，私营医院只有 18.3%的床位。
图13德国医院不同运营机构所占比例
（注：三条数字曲线由上到下分别是私营医院、非营利医院、公立医院从1992年到2014年间医院数量的变化）
资料来源：德国医院协会（DeutschenKrankenhausgesellschaft）
表2 德国私营医院营业额（百万欧元）
表3 与地方政府、非营利系统拥有的医院集团横向比较表
[1]也有批评观点指出，过分强调缩短住院时间以降低医疗成本，可能导致治疗风险并可能提高重复入院治疗的比率。
[2]1991年的统计数据空缺，1990年为23.77万，1992年为25.19万，取二者算数平均值24.48万。
德国医院规划设计
德国医院建设的法律框架与融资体系
为民众提供充足的医院病床及医疗服务是德国各州政府的责任。医院规划的法律依据是全德范围内有效的《医院融资法（§ 6 KHG）》和各州立有关医院的法律，例如下撒克逊州医院法律（NKHG）。德国各州政府有权批准医院的市场准入（进入认可医院清单，保险公司义务支付费用）。
德国实行义务社会医疗保险制度，所有私人企业雇员和政府公务员都纳入医保系统。德国医保患者在医院产生的医疗费用，由医疗保险公司支付。德国社会法第5册（SGB V）第108款规定医疗保险公司有义务支付医保患者在认可医院清单上的医院发生的医疗费用，所有大学医院都在认可的医院清单上。德国大学医院都是公立的，投资有保障，医疗水平上乘。
德国医院建设采用双轨制融资体系（DualeFinanzierung），根据《医院融资法》联邦各州政府有义务为进入医院清单中的医院项目（建设和更新）提供一定财政支持，支持额度各州之间相差较大。医院的后期运营成本主要依靠医疗保险公司保费支付。根据《医院融资法》州政府有义务与州医院协会
（Landeskrankenhausgesellschaften）、医疗保险公司共同协商就医院建设达成一致。既保证民众获得高水平的医疗服务，也避免医院的过度建设，使地方政府、医疗保险公司承担过大财务压力。如果认为某一医院效率低下，医疗保险公司可向州政府申请将其从医院清单中剔除。
医院需求规划
一个地区或城市是否需要新建医院首先取决于医院需求规划
（Krankenhausbedarfsplanung）。医院需求规划是指为确保未来医疗保障服务质量，在区域人口发展预测及现有医院床位的基础之上，确定未来医院服务能力和床位数量的规划工作。
医院床位数量需求规划是确定某一地区未来某一时点应该具有的医院总床位数。德国目前还是沿用1960年美国开发的希尔—伯顿公式(Hill-BurtonFormula )来确定病床的需求，计算公式中考虑了人口数量、住院率、平均住院天数、病床使用率等因素。
其中人口数量是根据联邦政府的统计数据推测的目标年的人口数量，计算平均住院天数时，入院和出院合并计算为1天，住院率是某一地区一年中住院治疗的人次数占总人口数的比率。
医院建筑规划设计流程
德国医院建筑的规划设计特别讲究科学决策、过程优化。德国医院设计相关规范DIN13080将医院划分为7个功能区：检查和治疗（门诊、分科诊所、医疗服务/中央病历、休克室、内镜、手术室、产房等）、护理（病房）、管理（管理、工商管理、人力资源、技术、计算机、工程部等）、社会服务（门、社会服务、医院教堂、餐厅）、供应和处置（讲习班、存储、厨房、护理站、药房、手术中央服务、医院后勤等）、科研与教学（报告厅、教室）以及其他地区（急救、幼儿看护、宿舍等）。
德国建筑师协会（BDA）推荐的医院改扩建设计流程如下：
第一阶段，现状分析和现状评估。包括：评估医疗服务任务范围；检查业务管理组织机构；归纳整理城市规划和建筑法规影响因素；分析各功能之间的联系（位置、关系、联系通道）；评估基地、现有建筑构造、建筑结构、建筑设备、医疗设备（可继续使用、可改建、须废弃）；根据DIN13080计算使用面积、建筑面积并用彩色标出。
第二阶段，确定目标要求。具体为：医疗和护理工作要求；规划的前提，运营和功能划分和重新组织（这部分工作由医院运营方参与协助完成）；室外场地面积需求；建设工程的目标；各种房间面积需求初步计划；（根据德国建筑师工程师设计收费标准HOAI确定详细房间面积表和功能的工作，属于特殊收费服务内容，通常是在目标规划之后进行）。
第三阶段，现状与规划分析比较。具体为：详细对比现状面积与规划面积（欠缺和多余）；评估建筑空间规划框架实施的可能性；推荐进行建筑设计的面积；
第四阶段，设计目标规划。具体为：设计不同比较方案，包括功能和功能联系图（见图14）、建筑设备概念方案、扩建可能性、确定分期建设步骤、投资估算；评估不同的比较方案；推荐一个实施方案；用图纸形式辅以文字说明归纳性、简明表示目标规划。
德国绿色医院建筑设计趋势
医院建筑投资大，运行能耗高，因而投资方非常注重建筑的可持续性能。德国可持续建筑评估认证标准（DGNB）是德国可持续委员会和德国政府共同开发研制的可持续建筑认证标准，DGNB对医疗建筑有专门的评估体系。
该认证体系对医院建筑在建造和使用期间降低一次性能耗、高标准环保建材的应用、全生命期的经济性以及医院建筑本身的质量（如不同类型功能的房间室内热舒适度、自然采光、视觉舒适度、声学舒适度）提出了很高的要求。
同时对于医院的室外空间质量、医院的艺术设施以及安全及风险控制，制订了细致的评价指标。标准从医院建筑设计的整个过程，包括多专业整合设计、不同方案的比较优化、招投标文件的控制要求、施工过程的控制、验收检测等全过程环节提升了医院建筑的整体质量和绿色环保性能。
该标准也是协助医院投资方、设计方、运营方共同建设高水准医院的有力工具。医疗建筑评估认证体系包含39条分项标准，分项标准名称和权重值，见表4。
表4德国DGNB可持续建筑标准对医院建筑的评估指标与权重表
结 语
德国的医疗保障和医院服务水平国际领先，德国的医疗体系、医院建设的投融资和决策过程都与中国的体系不尽相同。
由于私营医院在管理上更加市场化，更容易提高效率和提供个性化服务，近年来德国私营医院发展较快，但社会医疗保障的主力仍是公立医院。
中德两种医疗保障和医院体制各有优缺点，宜取长补短。从德国近25年来医疗系统的发展和统计数字可以看出，民众就医次数明显升高，对医生的需求量大幅提升，德国执业医生的数量从1991年的24.48万上升到2015年的 37.13万，增长幅度为51.67%，对比国内数据，可以看出千人医师数量与德国差距最大，预见未来20年中国对执业医师的需求量巨大。
德国1991到2015年间医院数量从2411所减少到1956所，减少比例为18.9%，千人床位数由8.545张降低到6.076，降低幅度达到28.9%，且预测未来还将呈下降趋势。
如果中国到2020年千人医院床位数达到6.0张，将接近发达国家医院床位数量水平，基本满足医疗保障需求，不宜盲目扩大医院床位数，而应更注重医疗服务质量的提升。
德国医院的规划设计非常精细深入，施工质量和建筑部品质量高，注重人性化、环保和可持续发展，值得国内学习借鉴。
